Verwijzers

Psychofarmaca tijdens zwangerschap en borstvoeding

Algemene opmerkingen

Vóór er een keuze gemaakt kan worden voor een bepaald middel, dient vastgesteld te worden of er een gedegen indicatie is om het middel te gebruiken.

Negatieve effecten van een onbehandelde depressie, angst/paniekstoornis, bipolaire stoornis of psychose tijdens de zwangerschap op moeder en kind, gecombineerd met de ernstige risico’s die geassocieerd zijn met het plotseling staken van de medicatie, moeten worden afgewogen tegen de eventuele gevolgen voor de baby bij gebruik van medicatie – in nauw overleg met de behandelend psychiater, gynaecoloog en/of kinderarts.

Bij het behandelen van een depressie en/of angststoornis is er geen voorkeur voor een type SSRI, behoudens bij borstvoedingswens. In de landelijke richtlijn ‘SSRI gebruik tijdens zwangerschap en lactatie’ uit 2013 wordt echter nog genoemd dat paroxetine wel is geassocieerd met een licht verhoogde kans op een aangeboren hartafwijking (AVSD/VSD) en daarom een dosering hoger dan 20-25mg per dag liever wordt vermeden in de eerste drie maanden van de zwangerschap. Uit zeer recent, groot literatuuronderzoek (Huybrechts 2014 NEJM) komt naar voren dat SSRI gebruik, waaronder paroxetinegebruik, niet geassocieerd is met een toename van de kans op aangeboren hartafwijkingen.

Binnen de groep stemmingsstabilisatoren is lithium eerste keus.

Eerste keus middel bij antipsychotica is haloperidol, hierbij mag ook borstvoeding worden gegeven.

In het algemeen wordt geadviseerd alleen te switchen van antidepressivum, antipsychotische of stemmingsstabiliserende medicatie tijdens de zwangerschap, na een gedegen afweging van alle risicofactoren voor moeder en kind en de interactie tussen beiden. Meestal vergt een dergelijke beslissing multidisciplinair overleg tussen patiėnt en familie enerzijds en psychiater, gynaecoloog en kinderarts anderzijds.

Referenties:

  1. M. Eberhard-Gran. Use of psychotropic medications in treating mood disorders during lactation: practical recommendations. CNS Drugs (2006); 20(3):187-198.

  2. S. M. Rubinchik et al. Medications for panic disorder and generalized anxiety disorder during pregnancy. Prim Care Companion J Clin Psychiatry (2005);7 (3): 100-105.
  3. K.A. Yonkers et al. Management of bipolar disorder during pregnancy and the postpartum period. Am J Psychiatry (2004);161(4): 608-620.
  4. O. Diav-Citrin et al. Safety of haloperidol and penfluridol in pregnancy: a multicenter, prospective, controlled study. J Clin Psychiatry (2005); 66:317-322
  5. K. Mc Kenna et al. Pregnancy outcome of women using atypical antipsychotic drugs: a prospective comparative study. J Clin Psychiatry (2005); 66:444-449

 

 MedicatieZwangerschapBorstvoeding

Antidepressiva

   

 

 

 

 

SSRI

paroxetine
Seroxat

C2         

H

 

sertraline
Zoloft

C2

H

 

fluoxetine
Prozac

C2

H*

 

fluvoxamine

C2

H

 

citalopram
Cipramil

C2

H

 

escitalopram
Lexapro

C2

H

 

venlafaxine
Efexor

C2

H

Tetracyclisch antidepressivum

mirtazapine
Remeron

C1

H

MAO-remmers

moclobemide
Aurorix

B

S

Overigen

bupropion
Zyban

C1

S

 

buspiron
Buspar

B

S

TCA

amitriptyline
Tryptizol

C2

H

 

clomipramine
Anafranil

C2

H

 

nortriptyline
Nortrilen

C2

H

 

imipramine
Tofranil

C2

H

Antipsychotica

   

Klassieke antipsychotica

 

  

Butyrofenonen  

haloperidol
Haldol

C2

H

Fenothiazinen

flufenazine
Anatensol

B

S

 

perfenazine
Trilafon

B

S

Difenylbutylaminen

penfluridol
Semap

B

S

 

pimozide
Orap

B

S

Thioxanthenen

flupentixol
Fluanxol

B

S

 

zuclopentixol
Cisordinol

B

S

 

 

  

Atypische antipsychotica

lees meer

   
 

quetiapine
Seroquel

C2

H

 

risperidon
Risperdal

B

S

 

olanzapine
Zyprexa

C2

H

 

clozapine
Leponex

C1

S

 

aripiprazol
Abilify

C2

S

Stemmings-stabilisatoren

   
 

lithiumcarbonaat
Camcolit/Priadel

C2*

S

Anti-epileptica

carbamazepine
Tegretol

D2

H

 

valproinezuur
Depakine

D2

H

 

lamotrigine
Lamictal

C2**

S

 

pregabaline
(Lyrica)

B

S

Benzodiazepines

   
 

oxazepam 
Seresta

D1

S

 

diazepam
Valium

D1

S

 

temazepam
Normison

D1

S

 

lorazepam
Temesta

D1

S

Benzodiazepine-agonisten

   
 

zolpidem
Stillnoct

B

S

 

zopiclon
Immovane

B

S

 

H* Fluoxetine is geen voorkeursmiddel tijdens de borstvoedingsperiode. De relatieve kinddosis is relatief hoog, soms meer dan 10%.  De lange half­waardetijd van fluoxetine en van de werkzame metaboliet kan leiden tot stapeling bij de baby (klachten van koliek, sedatie, slecht drinken en slecht groeien van de zuigeling). Wij adviseren als moeder fluoxetine al gebruikte tijdens de zwangerschap en bij specifieke wens tot het geven van borstvoeding een maximun dosering van 20 mg fluoxetine per dag te gebruiken en tot 6uur na inname van medicatie geen moedermelk te geven (Hendrick, Biological Psychiatry, 2001 en Lareb/TIS).


C2* Uit een grote meta-analyse die in 2018 in de Lancet is gepubliceerd blijkt dat het gebruik van lithium niet geassocieerd is met zwangerschaps-complicaties. Tijdens het 1e trimester is het gebruik van lithium wel geassocieerd met een lichte toename van de kans op congenitale afwijkingen, waarvoor wij een gespecialiseerd echo onderzoek (GUO) bij 20 weken zwangerschap adviseren. Tijdens het 1e trimester zal dit risico worden afgewogen tegen het risico op de kans van het krijgen van een recidive bij staken van lithium, wat ook negatieve gevolgen kan hebben voor moeder en kind. (Munk-Olsen 2018, Lancet Psychiatry). Om de toevoer van Lithium naar de pasgeborene te beperken ten tijde van de partus adviseren wij de inname van Lithium te stoppen bij regelmatige weeënactiviteit (als de bevalling echt in gang is) en de inname meteen weer te hervatten na het doorknippen van de navelstreng.

C2** Er is bij gelijktijdig gebruik van andere anti-epileptica een verhoogde kans op een aangeboren afwijking. In een lage therapeutische dosering heeft dit medicament minder kans op aangeboren afwijkingen dan in hogere dosering.

Classificatie indeling naar RIVM

Zwangerschap

AGeen schadelijke effecten waargenomen
Mogelijke effecten onvoldoende bij de mens onderzocht
C1 Beperkt onderzoek beschikbaar, echter de informatie die er is, is gunstig. Voor zo ver bekend geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen.
C2 Geen aangeboren afwijkingen waargenomen, wel farmacologische effecten.
Veiligheid van het middel afwegen tegen de indicatie om het middel te gebruiken
D1 Geen aangeboren afwijkingen waargenomen, wel ernstige farmacologische effecten bij gebruik in het laatste trimester.
Alleen toedienen in 1e of 2e trimester bij strikte indicatie, gedurende korte tijd in lage dosering. Kies voor een middel met een korte halfwaardetijd.
D2 Schadelijke effecten waargenomen (of waarschijnlijk); verhoogde kans op blijvende schade bij embryo/foetus. Medicijngebruik tijdens zwangerschap niet veilig. Zo mogelijk een veiliger geneesmiddel kiezen.

Borstvoeding

Handhaven. Borstvoeding en medicijngebruik veilig te combineren.
Afwegen. Medicijngebruik bij borstvoeding en mogelijke gezondheidsrisico’s voor moeder en kind afwegen. Bij voorkeur een veiliger geneesmiddel kiezen, anders borstvoeding (tijdelijk) beperken of stoppen.
Stoppen. Borstvoeding en medicijngebruik niet veilig te combineren. Bij voorkeur een veiliger geneesmiddel kiezen, anders borstvoeding (tijdelijk) stoppen.

Advies

Pregabaline (lyrica)

Er zijn nog onvoldoende gegevens over pregabaline in de peripartale periode. Hierdoor is het niet mogelijk om een uitspraak te doen over de eventuele risico’s en wordt gebruik hiervan afgeraden gedurende de zwangerschap en het geven van borstvoeding.

Indien de indicatie voor pregabaline gebruik door patiënte behandeling van neuropathische pijn betreft en er sprake is van een sterke borstvoedingswens valt omzetting naar amitriptyline te overwegen.

Amitriptyline kan veilig gebruikt worden tijdens zwangerschap en post partum en heeft naast neuropathische pijnbestrijding tevens een stemmingsstabiliserend effect.

De patiënte kan dit doen onder begeleiding van haar behandelend huisarts/psychiater.

SSRI’s

Bij het behandelen van een depressie en/of angststoornis is er geen voorkeur voor een type SSRI, behoudens bij borstvoedingswens. Uit recent, groot literatuuronderzoek (Huybrechts 2014 NEJM) komt naar voren dat SSRI gebruik, niet geassocieerd is met een toename van de kans op aangeboren hartafwijkingen.

Fluoxetine

Wat betreft het gebruik van Fluoxetine (Prozac) gedurende de zwangerschap geldt ons algemene advies over SSRI’s gedurende de zwangerschap (zie hierboven).

Wij raden af om borstvoeding te geven als u fluoxetine gebruikt. Dit vanwege een lange halfwaardetijd van fluoxetine. Dit medicament wordt voor via de borstvoeding aan het kind wordt doorgegeven. Pasgeborenen kunnen fluoxetine nog niet goed uitscheiden, waardoor stapeling van fluoxetine in het lichaam optreedt.

Antipsychotica

Over het gebruik van haloperidol (Haldol) gedurende de zwangerschap is veel bekend; er zijn geen aanwijzingen dat dit een verhoogde kans op aangeboren afwijkingen geeft.
Wat betreft nieuwere antipsychotica is er nog minder onderzoek gedaan, maar de onderzoeken die gedaan zijn, laten gunstige resultaten zien.
Wij adviseren wel om gedurende een zwangerschap waarin een nieuwer antipsychoticum gebruikt wordt de groei van de baby goed te vervolgen.

Paroxetine en cardiovasculaire defecten

Bij het behandelen van een depressie en/of angststoornis is er geen voorkeur voor een type SSRI, behoudens bij borstvoedingswens. In de landelijke richtlijn ‘SSRI gebruik tijdens zwangerschap en lactatie’ uit 2013 wordt echter nog genoemd dat paroxetine wel is geassocieerd met een licht verhoogde kans op een aangeboren hartafwijking (AVSD/VSD) en daarom een dosering hoger dan 20-25mg per dag liever wordt vermeden in de eerste drie maanden van de zwangerschap. Uit recent, groot literatuuronderzoek (Huybrechts 2014 NEJM) komt naar voren dat SSRI gebruik, waaronder paroxetinegebruik, niet geassocieerd is met een toename van de kans op aangeboren hartafwijkingen.

Lithiumcarbonaat

Lithium behandeling in zwangerschap en post partum

Lithium behandeling tijdens eerste en tweede trimester van de zwangerschap:

  • Renale klaring van lithium neemt toe tijdens de eerste helft van de zwangerschap toe waardoor meestal hoger gedoseerd moet worden. Er wordt aangeraden om de dosering lithium (Priadel of Camcolit) te verdelen over twee of drie giften op de dag. Houdt de therapeutische breedte tussen 0,8 en 1,0 mmol/l aan.
  • Foetale lithium concentraties zijn gelijk of hoger dan de maternale.
  • Labcontrole van lithiumdalspiegel (12 uur na laatste inname), nierfunctie en elektrolyten 1x per 2-4 weken, TSH en vrije T4 1x per trimester, bij een gestoorde schildklierfunctie overweeg verwijzing naar de internist voor nadere diagnostiek onderzoek en indien nodig behandeling.
  • Bij de ongeboren vrucht bestaat er een iets verhoogde incidentie van Ebstein anomalie (een zeer ernstige cardiale afwijking van de tricusspidaalklep) boven de 1:20.000 in de normale bevolking (bij lithium gebruik ongeveer 1: 5000 bevallingen) => Advies: AUG (gespecialiseerde screeningsecho door arts-echoscopist) bij 20 weken zwangerschapsduur.

Lithium behandeling tijdens derde trimester van de zwangerschap:

  • Er is tijdens het laatste trimester een verhoogde kans op vermindering van de renale klaring van lithium waardoor het risico op intoxicatie toeneemt. Vandaar volgende richtlijn voor lithiumspiegel bepaling:
    • Controleer de zevende maand van de zwangerschap de lithiumdalspiegel 1x per 2-4 weken.
    • Controleer de achtste maand van de zwangerschap de lithiumdalspiegel 1x per 1-2 weken.
    • Controleer de laatste maand van de zwangerschap de lithiumdalspiegel 1x per week.

Lithium behandeling tijdens de zwangerschap
Algemeen:

  • Signaleringsplan opstellen met patiënte en partner. Kopie van signaleringsplan moet aan familie/partner gegeven worden, aan kinderarts, gynaecoloog, verloskundige en verpleegkundigen van de kraamafdeling of de PAAZ en psychiater van patiënte.
  • Adequate mondelinge informatie aangevuld met folder waarin nogmaals algemene informatie en intoxicatieverschijnselen van lithium zijn beschreven.
  • Gedurende zwangerschap regelmatige psychiatrische controle van patiënte.

Lithium behandeling tijdens partus:

  • Bij regelmatige weeën lithium staken.

Lithium behandeling tijdens kraambed:

  • Klinisch kraambed ter observatie moeder en kind; bij 30% van de pasgeborenen is er kans op het ontstaan van ontwenningsverschijnselen.
  • Bij moeder en kind bestaat er een verhoogde kans op een lithiumintoxicatie door daling nierklaring van lithium na de partus (de maternale glomerulaire infiltratie snelheid (GFR) keert dan snel terug naar de preconceptionele waarde).
  • Lithium direct na partus herstarten in dezelfde dosering als patiënte gebruikte voor de weeënactiviteit.
  • De lithiumdalspiegel bij voorkeur op 2e en 5e dag na de bevalling bepalen.
  • Borstvoeding wordt ontraden.
  • Geen lactatieremmende medicatie (bromocriptine) vanwege risico op psychose of manie. Adviseer aan patiënte om een strakke BH aan te doen.
  • Cave slaapstoornissen bij patiënte, omdat slaaptekort een manie of psychose kan luxeren. Indien er slaapstoornissen zijn start met benzodiazepines.

Lithium behandeling post partum:

  • Lithiumdalspiegel bij voorkeur een week na het klinisch kraambed controleren en dan weer volgens het normale schema.
  • Controleer schildklierfunctie van patiënte 3, 6 en 9 weken post partum daarna weer volgens schema (bij een gestoorde schildklierfunctie overweeg verwijzing naar de internist voor nader onderzoek en behandeling). De schildklierfunctie van het kind wordt automatisch nog een keer rond de vijfde dag post partum gecontroleerd dmv de hielprik.
  • Eerste 6 maanden regelmatige psychiatrische controle.

Buproprion

Onderwerp
De associatie tussen gebruik van bupropion tijdens de zwangerschap en toename van congenitale afwijkingen bij pasgeborene; gebruik van buproprion tijdens lactatieperiode.

Achtergrond
Bupropion is een antidepressivum welke ook gebruikt wordt voor de behandeling van het stoppen met roken. Er is nog weinig bekend over de gevolgen voor de ongeborene van bupropion gebruik tijdens de zwangerschap.

Studie
Samenvatting Teratologie Informatie Centrum RIVM; 21 juli 2009

Doel
Onderzoeken wat de incidentie is van aangeboren afwijkingen bij het gebruik van bupropion tijdens de zwangerschap en of er borstvoeding bij gegeven kan worden.

Methode
Samenvatting beschikbare gegevens bupropion.

Resultaten
Er werd naar 5 studies gekeken.
In een prospectieve studie werden vanaf september 1997 tot maart 2008 1005 zwangerschappen gevolgd waarbij de moeders bupropion hadden gebruikt tijdens de zwangerschap (waarvan 806 zwangerschappen tijdens het eerste trimester werden blootgesteld aan bupropion)1. In deze groep was de incidentie van aangeboren afwijkingen na blootstelling aan bupropion in het eerste trimester van de zwangerschap gelijk aan de incidentie in de algemene populatie (geen verhoogde kans; 3,6 procent).

In een prospectieve studie uit 2005 werden 136 vrouwen gevolgd die werden behandeld tijdens de zwangerschap met bupropion vanwege depressie of het staken met roken2. Er werd geen statistisch significant verschil gevonden in aangeboren afwijkingen, vroeggeboorte of een laag geboortegewicht ten opzichte van de controle groep (1-3 procent). Wel was er sprake van een significant hoger aantal spontane abortussen in de bupropion groep.

In een meta-analyse uit 2005 van 7 prospectieve cohort studies werden 1774 patienten, die werden behandeld tijdens de zwangerschap met bupropion, fluoxetine, fluvoxamine, nefazodone, paroxetine, sertraline en trazodone, en hun pasgeborenen gevolgd. Er werd geen statistische toename gevonden in grote aangeboren afwijkingen ten opzichte van de algemene populatie (1-3 procent)3.

Uit een review uit 1996 over antidepressivumgebruik en tegelijkertijd geven van borstvoeding kwam niet naar voren dat bupropriongebruik en borstvoeding schadelijk was voor het kind.4

Uit een recente studie die is gepubliceerd in 2009 werden 4 moeders en hun kinderen gevolgd die bu-proprion gebruikten en daarbij borstvoeding gaven. De buproprion concentratie werd in maternale serum en in de borstvoeding bepaald en werd geconcludeerd dat de gemiddelde blootstelling van een kind van buproprion in de borstvoeding 5,7 procent is. Er werden geen nadelige effecten van borstvoeding bij kinderen waarvan de moeders buproprion gebruikten, geobserveerd.5

Bespreking
Sterke punten
Er wordt naar meerdere studies gekeken. Deze studies zijn goed opgezet.
Zwakke punten
Er is nog niet gekeken naar uitkomsten op lange termijn. Er werd alleen gekeken naar grote aangebo-ren afwijkingen. Relatief veel patiënten waren ‘lost to follow up’ waardoor er een bias kan ontstaan.
In sommige studies is er niet gekeken naar de ernst van de depressie of de invloed van het roken op het ongeboren kind (roken en een onbehandelde depressie zijn beiden geassocieerd met een verhoogde kans op een abortus of vroeggeboorte).

Conclusie
Er zijn beperkte gegevens beschikbaar over bupropion gebruik tijdens de zwangerschap, maar de gegevens die bekend zijn, zijn positief. Er is geen significante toename in aangeboren (hart)afwijkingen na blootstelling aan bupropion (in het eerste trimester) van de zwangerschap.
Er zijn te weinig gegevens beschikbaar over bupropion en lactatie.

Standpunt POP
Gezien de meest recente literatuur (2009) is het gebruik van bupropion tijdens de zwangerschap niet gecontraindiceerd. Er is geen verhoogde kans op aangeboren afwijkingen, vroeggeboorte of een laag geboortegewicht beschreven ten opzichte van een normale populatie. Mogelijk toegenomen kans op spontane abortus zoals gevonden in 1 studie2.

Gegevens over bupropion en lactatie zijn zeer beperkt, maar positief. Omdat de aantallen te klein zijn in de studies, wordt borstvoeding bij het gebruik van bupropion afgeraden.

Referenties

  1. The Bupropion Pregnancy Registry. Final report. 1 September 1997 through 31 March 2008. Issued August, 2008. Kendle International, Inc., Wilmington, North Carolina.
  2. Chun-Fal-Chan B, Koren G, Fayez I, Kaira S, Voyer-Lavigne S, Boshier A, Shakir S, Einarson A: Pregnancy outcome of women exposed to bupropion during pregnancy: a prospective comparative study. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2005; 192(3):932-6.
  3. Einarson TR, Einarson A. Newer antidepressants in pregnancy and rates of major malformations: a meta-analysis of prospective comparative studies. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2005;14:823-7.
  4. Wisner KL, Perel JM, Findling RL. Antidepressant treatment during breastfeeding. Am J Psychiatry 1996; 153:1132-7.
  5. Davis MF, Miller HS, Nolan PE Jr. Bupropion levels in breast milk for 4 mother-infant pairs: more answers to lingering questions. J Clin Psychiatry. 2009 Feb;70(2):297-8.

Lamotrigine

Onderwerp
De associatie tussen gebruik van lamotrigine tijdens de zwangerschap en toename van congenitale afwijkingen bij pasgeborene.

Achtergrond
Lamotrigine is een anti-conulsivum dat, naast gebruik bij de behandeling van epilepsie, wordt toegepast als stemmingsstabilisator bij bipolaire stoornissen. Andere gebruikte stemmingsstabilisatoren zijn lithium, carbamazepine en valproinezuur.

Studie
Teratogene effecten van lamotrigine bij vrouwen met een bipolaire stoornis. K. Berwaerts, P. Sienaert, J. de Fruyt. Tijdschrift voor psychiatrie 51 (2009) 10 741-750.

Doel
Overzicht bieden van de beschikbare literatuur over het voorkomen van congenitale afwijkingen bij maternaal gebruik van lamotrigine tijdens de zwangerschap.

Methode
Literatuurstudie via Medline-database. De auteurs van het artikel hebben hieruit 10 literatuurstudies en geboorteregisters geselecteerd.

Resultaten
Er werden geen gegevens gevonden over het gebruik van lamotrigine tijdens de zwangerschap bij vrouwen met een bipolaire stoornis. Gegevens werden geselecteerd over het gebruik van lamotrigine bij vrouwen met epilepsie.

De kans op een ernstig aangeboren afwijking na blootstelling aan lamotrigine in het eerste trimester varieert tussen de 1 en 4 procent. Dit is in vergelijking met 3-4 procent voorkomen van ernstig aangeboren afwijkingen in de normale bevolking. De kans op een ernstig aangeboren afwijking bij het gebruik van lamotrigine tijdens de zwangerschap varieert tussen 1,0 en 6,3 procent. Deze kans is bij monotherapie met carbamazepine tijdens de zwangerschap 2,2-4,5 procent en bij monotherapie met valproinezuur 6,2-17,4 procent.

Bij combinatie van lamotrigine met valproinezuur is de kans op aangeboren afwijkingen duidelijk verhoogd (9,6- 11.2 procent). Bij gegevens uit een van de zwangerschapsregisters werd na behandeling met lamotrigine en carbamazepine tijdens 118 zwangerschappen geen aangeboren afwijkingen gevonden. De kans op aangeboren afwijkingen bij het gebruik van lamotrigine in combinatie met een ander anticonvulsivum varieert van 2,6-9,8 procent.

Bespreking
Sterke punten: het is een overzichtsartikel waarin gekeken wordt naar 10 verschillende studies.

Zwakke punten: vrouwen die lamotrigine krijgen voorgeschreven in verband met een bipolaire stoornis krijgen doorgaans een lagere dosering voorgeschreven dan vrouwen die behandeld worden voor epilepsie. Alle genoemde studies onderzochten vrouwen met lamotrigine en epilepsie.

Niet alle geincludeerde studies hebben een controle groep, waardoor bias kan optreden.

Conclusie
In dit literatuuroverzichtsartikel wordt de kans op aangeboren afwijkingen bij blootstelling aan lamotrigine tijdens zwangerschap direct en indirect vergeleken met blootstelling in utero aan carbamazepine en valproinezuur; er is geen significante toename van congenitale afwijkingen bij monotherapie met lamotrigine tijdens de zwangerschap.

Lamotrigine is minder teratogeen dan valproinezuur. Het risico op aangeboren afwijkingen bij monoherapie met lamotrigine is vergelijkbaar met het risico bij monotherapie van carbamazepine. Er is een duidelijk verhoogd risico op aangeboren afwijkingen bij gelijktijdig gebruik van lamotrigine met valproinezuur.

Standpunt POP
Gezien de meest recente literatuur is het gebruik van lamotrigine tijdens de zwangerschap niet gecontraindiceerd. Er is geen duidelijk verhoogde kans op grote aangeboren afwijkingen ten opzichte van een normale populatie.

Lamotrigine in combinatie met valproïnezuur vermijden.

Belangrijk is in elk individueel geval de risico’s van het staken van lamotrigine voor en tijdens de zwangerschap versus het continueren ervan zorgvuldig af te wegen.

1.Teratogene effecten van lamotrigine bij vrouwen met een bipolaire stoornis. K. Berwaerts, P. Sienaert, J. de Fruyt. Tijdschrift voor psychiatrie 51 (2009) 10 741-750.

Perfenazine

Onderwerpen

  • De associatie tussen gebruik perfenazine tijdens de zwangerschap en mogelijke toename van aangeboren afwijkingen bij pasgeborene

  • Gebruik van perfenazine tijdens borstvoeding

Achtergrond

Perfenazine is een klassiek antipsychoticum uit de groep fenothiazinen. Het middel wordt naast het behandelen van psychosen ook wel voorgeschreven ter behandeling van woe-deaanvallen. Daarnaast wordt het in zeldzame gevallen voorgeschreven als medicijn te-gen misselijkheid. Er is nog weinig bekend over de gevolgen voor de ongeborene van perfenazinegebruik tijdens de zwangerschap.

Studie

Samenvatting van vier studies, die over dit onderwerp zijn gepubliceerd tot op 15 juni 2010.

Doel

Onderzoeken wat de kans is op aangeboren afwijkingen bij het gebruik van perfenzine tijdens de zwangerschap en of er borstvoeding bij gegeven kan worden.

Methode

Er is samenvatting gemaakt van de 4 beschikbare onderzoeken over deze onderwerpen.

Resultaten

Er werden 4 studies beoordeeld:

  1. In 1958 werd een dubbelblinde placebo gecontroleerde studie uitgevoerd naar het effect van perfenazine tegen baringspijn. 250 Vrouwen kregen één maal 8 mg perfenzine aan het begin van de bevalling ter bestrijding van de baringspijn. Deze groep vrouwen werd vergeleken met 250 vrouwen, die éénmaal een placebo kre-gen. De behandelde groep bleek significant minder pijn te hebben tijdens de be-valling en hadden significant minder aanvullende pijnstilling nodig dan de groep die met placebo behandeld werd. Bij dit onderzoek kwamen geen schadelijke ef-fecten van perfenazine bij moeder noch kind naar voren.
  2. In een prospectieve observationele studie, gepubliceerd in 1976, werden van 1959 tot  1966 in Californië 2521 zwangerschappen vervolgd van vrouwen die in de eerste drie maanden van hun zwangerschap hebben gebruikt. Dit is de groep geneesmiddelen waartoe perfenazine ook behoort. De reden dat deze vrouwen dit middel gebruikten was zwangerschapsmisselijkheid. Kinderen die uit deze zwan-gerschappen werden geboren zijn vervolgd tot een leeftijd van 5 jaar. Dit zelfde is gedaan bij 4353 zwangere vrouwen en hun kinderen die geen fenothiazinen heb-ben gebruikt. Van beide groepen was het  aantal ernstige aangeboren afwijkingen gelijk. Ook was het aantal doodgeborenen en baby’s dat vlak na de bevalling kwam te overlijden in beide groepen gelijk. Het effect van de fenothiazinen op misselijkheid tijdens de zwangerschap wordt overigens niet beschreven.
  3. In een prospectieve cohortstudie, gepubliceerd in 1977, werden van 50.282 vrou-wen hun zwangerschap en pasgeborenen gevolgd. 1309 van deze vrouwen had in de eerste 4 maanden van hun zwangerschap perfenazine gebruikt ( waarvan 403 vrouwen dit in een hoge dosis gebruikten) en 48.973  vrouwen hadden dit medi-cijn niet gebruikt. In de blootgestelde groep was het aantal pasgeborenen met aangeboren afwijkingen even groot als de niet blootgestelde groep. Wanneer meer specifiek werd gekeken naar de verschillende categorieën van aangeboren afwijkingen, bleek bij de blootgestelde groep vaker aangeboren hartafwijkingen naar voren te komen; de aard en ernst van de hartafwijkingen zijn daarbij niet vermeld. Het aantal doodgeborenen en sterftegevallen vlak na de geboorte was in beide groepen gelijk.
  4. In 1990 is een casereport gepubliceerd naar de concentratie van perfenazine in moedermelk. Bij één vrouw, die werd behandeld met tweemaal per dag 12 mg perfenazine en later tweemaal per dag 8 mg., werden concentraties perfenazine gemeten in zowel bloed als moedermelk. Daaruit bleek dat de moedermelk-plasmaratio van perfenazine 0.1% bedroeg. Met andere woorden: 0.1% van de perfenazine concentratie in het bloed, kwam in de moedermelk terecht. Een der-gelijk percentage medicatie in de moedermelk wordt beschouwd als acceptabel.

Bespreking

Sterke punten

Met name het tweede onderzoek is goed opgezet, vanwege de goede vergelijkbaarheid van de twee groepen. Ook zijn de uitkomstparameters helder gedefinieerd en wordt een duidelijk antwoord wordt gegeven op de vooraf opgestelde onderzoeksvraag. Daarnaast vormen beide groepen een goede afspiegeling van die betreffende samenleving, waar-door de toepasbaarheid onze samenleving groot is. Bij één van de studies is ook naar de lange termijn gekeken; kinderen zijn tot een leeftijd van 5 jaar vervolgd.

Zwakke punten

Bij het eerste onderzoek kregen de vrouwen slechts éénmaal perfenazine; dit kan dus niet vergeleken worden met vrouwen die perfenazine herhaaldelijk tijdens (een deel van) de zwangerschap hebben gebruikt. Deze studie is derhalve niet relevant. Bij het tweede onderzoek werden sterk aan perfenazine verwante medicijnen onderzocht, maar niet per-fenazine zelf. Bij het derde onderzoek staat niet beschreven of de aan medicatie blootge-stelde groep en de niet blootgestelde groep vergelijkbaar zijn qua factoren als leeftijd, ras, sociale status, reden voor medicatiegebruik en aantal zwangerschappen in de voor-geschiedenis. Bij het vierde onderzoek naar het gehalte perfenazine in de borstvoeding, zijn gegevens bekend van slechts één vrouw.

Conclusie

Twee van de bovenbeschreven onderzoeken geven informatie over de kans op aangebo-ren afwijkingen bij perfenazinegebruik tijdens de zwangerschap. Dit is een beperkte hoe-veelheid informatie. Hieruit komt naar voren dat het aantal ernstige aangeborgen afwij-kingen niet toeneemt. Er zijn wel aanwijzingen op een significante toename in aangebo-ren hartafwijkingen na blootstelling aan perfenazine. Er zijn echter te weinig gegevens beschikbaar over perfenazinegebruik tijdens de borstvoeding.

Standpunt POP

  • Er zijn geen aanwijzingen voor een verhoogde kans op ernstige aangeboren afwij-kingen, vroeggeboorte of een laag geboortegewicht ten opzichte van een normale populatie. Wel zijn er aanwijzingen, dat bij perfenazinegebruik de kans op een aangeboren hartafwijking toeneemt; het is niet zeker of het gaat om milde hart-afwijkingen. De hoeveelheid onderzoek is echter beperkt. Daarom wordt aangera-den om perfenazinegebruik tijdens de zwangerschap te staken of te switchen naar een bekender en veiliger middel, zoals haloperidol.

  • Gegevens over perfenazine en lactatie zijn beperkt tot 1 case report. Omdat er slechts gegevens zijn van één persoon, wordt borstvoeding bij het gebruik van perfenazine afgeraden.

Referenties

  1. Harer, WB: Tranquilizers in obstetricsand gynaecology. Obstet Gynecol 1958;11: 273-9.
  2. Milkovich, L., van den Berg, B.J.: An evaluation of the theratogenicity of certain antinausant drugs. Am J. Obstet Gynaecol 1976; 125:244-248.
  3. Slone, D et al: Antenatal exposure to the phenothiazines in relation to congenital malformations, perinatal mortality rate, birth weight and intelligence quotient score. Am J obstet Gynecol 1977; 128: 486-8.
  4. Olesen OV et al: Perphenazine in breast milk and serum. Am  J Psych1990; 147: 1378-9.

De auteurs van deze tabel geven deze adviezen gebaseerd op literatuur onderzoek. Het gaat hier om de persoonlijke opinie en/of voorkeur van de auteurs.