home
Verwijzers

Checklist verwijzers Cardiologie : lijst van benodigde gegevens

Op deze pagina staat een overzicht van de gegevens die wij nodig hebben om uw patiënt goed te kunnen bespreken in het hartteam van OLVG. Graag onderstaande gegevens met de verwijsbrief op sturen. Vergeet daarbij niet uw e-mailadres en telefoonnummer. Als wij nog aanvullende gegevens over uw patiënt nodig hebben nemen we contact met u op.

Bij voorkeur ontvangen wij uw verwijsbrief met onderstaande gegevens via een email naar
planninghartcentrum@olvg.nl.
De CAG- en echobeelden kunt u via EVOCS toezenden. Beschikt uw centrum niet over EVOCS, dan
ontvangen wij de verslagen graag op een CD via bovenstaand adres.

Hartteambespreking (voor coronairlijden of kleplijden)

  • NAW-gegevens: naam, geboortedatum, adres, telefoon, e-mail
  • Indicatie
  • Urgentie (poliklinisch/interklinisch)
  • Voorgeschiedenis:
    • Diabetes (ja/nee)
    • Myocardinfarct (ja/nee)
    • Eerdere behandeling (PCI, CABG, klep OK, overig, indien ja: welke)
    • Risicofactoren en allergieën
    • Comorbiditeit (re-OK, longfunctiestoornissen, Porcelain aorta,...)
  • Medicatie:
    • Antistolling (ja/nee, welke)
    • Bloedplaatjesremmers (ja/nee, welke) 
    • Metformine (ja/nee)
    • Aanvullende medicatie
  • Bloedwaarden (Hb/Ht, leukocyten, thrombo’s glucose, leverfuncties, nierfuncties, bloedgroep), niet
    ouder dan 6 weken.
  • Ischemie onderzoeken (MPS, fietsergometrie, MRI)
    • Ischemie (ja/nee, waar)
    • Vitaliteit (ja/nee, waar)
  • TTE (verslag en film op EVOCS/CD)
    • LVEF
    • RWBS
    • Eventueel: kleplijden (ja/nee, welke)
    • Eventueel: gradiënt aortaklep
  • CAG (verslag en film op EVOCS/CD)
    • Eventueel: 1/2/3 vaatlijden
    • Beknopte beschrijving angio
  • Behandelvoorstel.

CAG

  • NAW-gegevens: naam, adres, telefoon, geboortedatum, e-mail
  • Indicatie (AP/dyspnoe/stille ischemie/...)
  • Urgentie (poliklinisch/interklinisch)
  • Voorgeschiedenis:
    • Diabetes (ja/nee)
    • Myocardinfarct (ja/nee)
    • Eerder behandeling (PCI, CABG, klepOK, overig, indien ja: welke)
    • Risicofactoren en allergieën
  • Bloedwaarden (Hb/Ht, leukocyten, thrombo’s glucose, leverfuncties, nierfuncties, bloedgroep), niet ouder dan 6 weken.
  • Actuele medicatie:
    • antistolling (ja/nee, welke)
    • bloedplaatjesremmers (ja/nee, welke)
    • metformine (ja/nee)
    • aanvullende medicatie
  • TTE (alleen verslag met linkerventrikelfunctie, kleplijden en RWBS) <6 maanden
  • Patiëntinformatie: is patiënt ingelicht? (ja/nee).

PCI / FFR / IVUS / OCT

  • NAW-gegevens: naam, geboortedatum, adres, telefoon, e-mail
  • Indicatie (AP/dyspnoe/stille ischemie/…)
  • Urgentie (poliklinisch/interklinisch)
  • Voorgeschiedenis:
    • Diabetes (ja/nee)
    • Myocardinfarct (ja/nee)
    • Eerder behandeling (PCI, CABG, klepOK, overig, indien ja: welke)
    • Risicofactoren en allergieën
  • Bloedwaarden (Hb/Ht, leukocyten, thrombo’s glucose, leverfuncties, nierfuncties, bloedgroep), niet
    ouder dan 6 weken.
  • Ischemie onderzoeken (MPS, fietsergometrie, MRI)
    • Ischemie (ja/nee, waar)
    • Vitaliteit (ja/nee, waar)
  • Actuele medicatie:
    • Antistolling (ja/nee, welke)
    • Bloedplaatjesremmers (ja/nee, welke)
    • Metformine (ja/nee)
    • Aanvullende medicatie
  • TTE (alleen verslag: met linkerventrikelfunctie, kleplijden en RWBS)
  • CAG (verslag en film op EVOCS/CD)
    • 1/2/3 vaatlijden
    • Beknopte beschrijving angio
  • Behandelvoorstel
  • Patiëntinformatie: is patiënt ingelicht over complexiteit en risico van de procedure? (ja/nee).

TAVI

  • NAW-gegevens: naam, geboortedatum, adres, telefoon, e-mail
  • Indicatie
  • Urgentie (poliklinisch/interklinisch)
  • Voorgeschiedenis
    • Diabetes (ja/nee)
    • Myocardinfarct (ja/nee)
    • Eerder behandeling (PCI, CABG, klepOK, overig, indien ja: welke)
    • Risicofactoren en allergieën
    • Comorbiditeit (re-OK, longfunctiestoornissen, porselein aorta, ...)
  • Medicatie
    • Antistolling (ja/nee, welke)
    • Bloedplaatjesremmers (ja/nee, welke)
    • Metformine (ja/nee)
    • Aanvullende medicatie
  • Bloedwaarden (Hb, Ht, leukocyten, thrombo’s, glucose, leverfuncties, nierfuncties, bloedgroep), niet ouder dan 6 weken.
  • Aanvullende consulten:
    • Dubieus symptomatisch ernstige aortaklepstenose? Fietstest ter beoordeling tensiedaling.
    • Eventueel documentatie aanvullende consulten zoals geriater.
  • Echocor (verslag en film op EVOCS/CD)
    • LVEF
    • RWBS
    • Kleplijden (ja/nee, welke)
    • Gradiënt Aortaklep
  • CAG (verslag en film op EVOCS/CD)
    • 1/2/3 vaatlijden
    • Beknopte beschrijving angio
  • Behandelvoorstel: is TAVI besproken met de patiënt? (ja/nee)
  • CT TAVI scan (echter wel volgens OLVG TAVI protocol, anders kan scan verricht worden in OLVG)
  • Vitaliteit patiënt:
    • Cognitieve stoornissen
    • Verminderde mobiliteit ja/nee
    • Indien van toepassing: consult geriater?
    • Indien sprake van maligniteit: prognose.


Electrofysiologie

ICD

  • NAW-gegevens: naam, geboortedatum, adres, telefoon, e-mail
  • Indicatie
  • Relevante voorgeschiedenis, allergieën
  • TTE (verslag met LVEF en bij afwijkende echocor beelden via EVOCS/CD). Bij stabiele situatie liever niet ouder dan 1 jaar anders een nieuwe echocor.
  • Ischemie-onderzoek: indien aanwezig CAG of MPS of adenosine MRI (tenzij bijzondere indicatie).
  • Bloedwaarden (Hb/Ht, trombo’s, CRP, GRF, Kreatinine)
  • ECG (meest recente), eventueel ook van ritmestoornissen indien van belang of ritmestrook.
  • Actuele medicatie
  • Eventueel upgrade of downgrade naar CRT of geen ICD gewenst.

Ablatie voor WPW, SVT, AV(N)RT, VES

  • NAW gegevens: naam, geboortedatum, adres, telefoon, e-mail
  • Indicatie
  • Relevante voorgeschiedenis, allergieën
  • ECG met ritmestoornis en ECG met sinusritme
  • TTE (verslag en bij afwijkende echocor beelden via EVOCS/CD)
  • Bloedwaarden (nierfuncties, TSH) < 1 jaar
  • Actuele medicatie.

PVI / Ablatie voor atriumfibrilleren of atriumflutter

  • NAW gegevens: naam, geboortedatum, adres, telefoon, e-mail
  • Indicatie
  • Relevante voorgeschiedenis, allergieën (bij voorkeur CHADSVASC en EHRA score).
  • ECG met atriumfibrilleren/flutter en ECG met sinusritme.
  • TTE (verslag met LVEF en LAVI en bij afwijkende echocor de beelden via EVOCS/CD)
  • Eventueel: MRI of CT met anatomie van de longvenen. Een aanwezige oude CT of MRI-thorax die voor een andere indicatie is verricht, is ook goed.
  • Bloedwaarden (Hb/Ht, trombo’s, nier- en schildklierfuncties) <3 maanden
  • Actuele medicatie.

VT ablatie (ischemisch)

  • NAW-gegevens: naam, geboortedatum, adres, telefoon, e-mail
  • Indicatie
  • CAG-verslag (indien ischemisch)
  • TTE (uitsluiten trombus linker ventrikel)
  • Evt. een aanwezig MRI hart verslag en via EVOCS/CD
  • ECG met sinusritme en ECG met ritmestoornissen
  • ECG of ICD print van VT
  • Bloedwaarden (BNP, Hb/Ht, trombo’s, Kreatinine/GFR). Indien poliklinisch bloedwaarden <3 maanden.
  • Actuele medicatie.


Beeldvorming

CT hart/myocardscintigrafie

  • NAW-gegevens: naam, geboortedatum, adres, telefoon, e-mail
  • Indicatie
  • Anamnese, voorgeschiedenis, allergieën
  • Bloedwaarden (GFR)
  • Actuele medicatie.