maandag 29 maart 2021

Patiënt met pijnlijke knie: corticosteroïden injectie of fysiotherapie?

Patiënten met knieartrose ervaren klachten zoals pijn en functiebeperking. In de huisartsenpraktijk vragen deze patiënten om duidelijkheid over het te verwachten beloop van de klachten en wat de mogelijkheden zijn wat betreft behandeling van de pijn en functiebeperking. Er zijn meerdere behandelingen mogelijk waardoor het advies van de arts per patiënt kan variëren. Om verwarring te voorkomen en duidelijkheid te bieden aan de patiënt, is het belangrijk de werkzaamheid en gevolgen van behandelingen te bespreken met patiënten. Orthopeed dr. Michel van den Bekerom zet deze voor u op een rij.

De keuzetabel ‘behandelingen bij artrose in de knie’ is ontwikkeld als ondersteuning om een keuze te maken welke behandeling geschikt is voor de patiënt. Hierin worden meerdere behandelopties besproken, waaronder fysiotherapie en een intra-articulaire injectie met corticosteroïden. Een intra-articulaire injectie wordt geadviseerd wanneer afvallen, bewegen, oefeningen en pijnstilling niet voldoende effect heeft. Ondanks dit advies zien we dat er veelvuldig gebruik wordt gemaakt van deze injecties.

Figuur 1: WOMAC-score Deyle et al. (2020)

De literatuur: injectie vs. fysiotherapie

In de huidige literatuur wordt er beschreven dat corticosteroïd injecties een significant lager effect hebben op pijn, functie en stijfheid ten opzichte van fysiotherapie. De studie van Deyle et al. (2020) beschrijft een verschil van 55.8 ten opzichte van 37.0 in de WOMAC-score respectievelijk voor fysiotherapie en injecties (zie figuur hiernaast). Daarnaast toont deze studie dat 89.7% van de patiënten die hebben geoefend bij de fysiotherapie een klinisch relevante verbetering tonen, tegenover 74.4% van de patiënten behandeld met injecties. Hierbij wordt ervanuit gegaan dat er minimaal 12% verbetering moet zijn bij een klinisch relevante verbetering. Concluderend volgt er uit deze studie een significant bewijs dat fysiotherapie een grotere verbetering geeft in pijn, functie en stijfheid ten opzichte van intra-articulaire corticosteroïden injecties.

Daarnaast toont McAlidon et al (2017) in een dubbelblind gerandomiseerd onderzoek, waarbij er vergeleken wordt tussen een intra articulaire injectie met corticosteroïden en een injectie met zoutoplossing, dat er na 2 jaar een groter verlies van kraakbeenvolume wordt gemeten bij de corticosteroïden injecties ten opzichte van zoutoplossing injecties, -0.21mm versus -0.10mm. Er wordt geen significant verschil gezien tussen de twee groepen in afname van pijn, functie en stijfheid van het kniegewricht.

Conclusie

Het adviseren en behandelen van patiënten met symptomatisch osteoartritis start bij de juiste informatie en voorlichting. Het advies is om in de behandeling terughoudend te zijn met intra-articulaire corticosteroïden injecties en het belang van fysiotherapie voorop te stellen.

Bronnen

1. Gail D. Deyle, D.Sc., Chris S. Allen, D.Sc. et al. Physical Therapy versus Glucocorticoid Injection for Osteoarthritis of the Knee. N Engl J Med 2020; 382:1420-1429 DOI: 10.1056/NEJMoa1905877

2. McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF, et al. Effect of Intra-articular Triamcinolone vs Saline on Knee Cartilage Volume and Pain in Patients With Knee Osteoarthritis: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;317(19):1967–1975.doi:10.1001/jama.2017.5283

3. Thuisarts: Keuzetabel “behandelingen bij artrose in de knie”, 2020 https://www.thuisarts.nl/sites/default/files/Final_keuzetabel_Knieartros...