Klachtenformulier
Vul hier uw klacht in
Klachtenformulier OLVG
Wanneer u ontevreden bent of een klacht heeft over uw behandeling of uw verblijf in ons ziekenhuis, dan kunt u dit kenbaar maken met behulp van dit formulier.
Wie bent u?
Patiënt
Familie / naaste
Anders
Anders, namelijk
Gegevens patiënt
Achternaam
Voorletters
Geslacht
Geboortedatum
Patiëntnummer
E-mailadres
Telefoonnummer
Uw contactgegevens
Achternaam
Straatnaam
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Heeft patiënt toestemming gegeven om de klacht namens hem/haar in te dienen?
Ja
Nee
Omschrijving van de klacht(en)
Uw klacht
Voeg hier indien gewenst een bijlage toe (max. grootte 28 MB.; type bijlage: PDF, Word of digitale foto)
Welke ziekenhuislocatie betreft het? [aanvinken wat van toepassing is]
Locatie
OLVG Oost
OLVG West
OLVG Spuistraat
OLVG-breed
Wilt u dat de klachtenfunctionaris contact met u opneemt?
Ja: wij streven ernaar binnen 10 werkdagen contact met u op te nemen.
Nee, uw klacht zal worden geregistreerd en gerapporteerd aan de betrokkene(n).
Datum van vandaag (hoeft u niet in te vullen)
Uw melding wordt verstuurd aan OLVG.
Mogelijk gemaakt door Zenya - © Infoland